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【资料图】
1、降颅内压药物治疗 脱水治疗是降低颅内压,治疗脑水肿的主要方法。
2、脱水治疗可减轻脑水肿,缩小脑体积,改善脑供血和供氧情况,防止和阻断颅内压恶性循环的形成和发展,尤其是在脑疝前驱期或已发生脑疝时,正确应用脱水药物常是抢救成败的关键。
3、常用脱水药物有渗透性脱水药和利尿药两大类,激素也用于治疗脑水肿。
4、 (一)渗透性脱水药物 药理作用 本类高渗药物进入机体后一般不被机体代谢,又不易从毛细血管进入组织,可使血浆渗透压迅速提高。
5、由于血脑屏障作用,药物在血液中不能迅速转入脑及脑脊液中,在血液与脑组织内形成渗透压梯度,使水肿脑组织的水分移向血浆,再经肾脏排出体外而产生脱水作用。
6、另外,因血浆渗透压增高还能增加血容量,同时增加肾血流量,导致肾小球滤过率增加。
7、因药物在肾小管中几乎不被重吸收,因而增加肾小管内渗透压,从而抑制水分及部分电解质的回收产生利尿作用,故可减轻脑水肿,降低颅内压。
8、 2、常用药物 (1)甘露醇(mannitol)口服不吸收,静注后20min起效,2~3h达作用高峰,可降低颅内压40%~60%,作用维持6~8h时,在体内不被代谢,以原形经肾排出。
9、本品用后无明显“反跳现象”,为治疗脑水肿的首选药。
10、 用法:静滴,每次按1~2g/kg体重计,一般用20%甘露醇250~500ml,于0.5~1h内滴完,每4~6h可重复给药。
11、使用过程中应使血清渗透压控制在310~320 mosm/L以内。
12、 主要副作用:一过性头痛、眩晕、视力模糊等,大量久用可引起肾小管损害。
13、肾功能严重受损、活动性脑出血、肺水肿及脱水或有明显心力衰竭者忌用。
14、 (2)山梨醇(sorbitol)为甘露醇的同分异构体,作用、用途及副作用等均与甘露醇相似。
15、但因本品在体内部分转化为糖元而失去高渗作用,因此脱水作用较甘露醇弱,可降低颅内压30%~40%。
16、因其溶解度较大,可制成较高浓度的溶液,且价廉,因此临床上可作为甘露醇的代用品应用。
17、 用法:静滴,1次用25%溶液250~500ml,在0.5~1h内滴完,可每隔6~12h重复1次。
18、 (3)甘油(glycerin)本品具脱水作用,用于治疗脑水肿,降低颅内压作用较好。
19、其优点是:不引起水和电解质紊乱;降颅内压作用迅速而持久,无“反跳现象”;能供给热量,1g甘油可产生4.312Kcal热量;能改善脑血流量和脑代谢;无毒性和严重的副作用。
20、 用法: 静滴,按每日0.7~1.2g/kg体重计,以10%甘油葡萄糖液或10%甘油盐水液静滴,可用5~6日。
21、口服,按每日 1~2g/kg体重给予50%甘油盐水溶液,每隔6~8h服一次。
22、 副作用:有轻度头痛、眩晕、恶心、血压升高等,高浓度(30%以上)静滴,可产生静脉炎或引起溶血、血红蛋白尿等,注意注射速度不宜太快。
23、 (4)葡萄糖(glucose)高渗葡萄糖有脱水和利尿作用。
24、因葡萄糖易弥散到组织中,且在体内易被氧化代谢,使血浆渗透压增高不多,故脱水作用较弱,降颅内压<30%。
25、但因高渗葡萄糖作用快,注射后15min起效,维持时间约1h,在体内还可提供热量且具有解毒作用,又无明显副作用,因此临床上也用于脑水肿等以降低颅内压。
26、但葡萄糖可透过血脑屏障,有“反跳现象”。
27、 用法:静注,50%葡萄糖溶液40~60ml,4~6h静注一次。
28、宜与甘露醇或山梨醇交替使用,以提高疗效。
29、 (5)尿素(urea)本品为强效、速效脱水药,用药后15~30min起效,l~2h时达高峰,可持续3~6h。
30、用药后常继发脑体积增大和颅内压反跳性回升,且毒性较大,临床已很少单独使用,有时在抢救脑疝时仍可使用。
31、 用法:静注或快速静滴,每次0.5~lg/kg体重,于 20~30min内滴注完毕,12 h后可重复给药,一般可连用1~3天。
32、 本品毒性较大,如溶血或氮质血症等。
33、肾功能不全、严重休克及明显脱水者忌用。
34、 (6)人血白蛋白(human seroalbumin)为胶体性脱水剂。
35、白蛋白具有很强的亲水活性,血浆中70%的胶体渗透压由其维持,维持渗透压的功能约相当于全血浆的5倍。
36、此外,还能补充白蛋白的不足。
37、但因价格昂贵,仅适用于脑水肿伴低蛋白血症者。
38、 用法:静脉注射25%人血白蛋白溶液60~80ml,亦可用5%~10%葡萄糖溶液稀释至5%的溶液缓慢静脉滴注。
39、 (7)冻干人血浆(human plasma dried)可增加血容量、血浆蛋白和维持血浆胶体渗透压。
40、主要用于脑水肿合并体液大量丢失伴休克者。
41、 用法:每次给予1个剂量(约相当于400ml全血),用前以0.1%拘檬酸溶液、灭菌注射用水或5%葡萄糖溶液稀释至200ml,过滤后静脉滴注。
42、 (二)利尿脱水药物 药理作用 本类药物能抑制肾小管对氯和钠离子的再吸收,随着这些离子和水分的大量排出体外而产生利尿作用,导致血液浓缩,渗透压增高,从而间接地使脑组织脱水,颅内压降低。
43、此类利尿剂利尿作用较强,但脱水作用不及甘露醇。
44、降颅内压作用较弱,且易引起电解质紊乱,一般均与渗透性脱水剂同时使用,可增加脱水作用并减少脱水剂的用量。
45、 2、常用利尿脱水药 (1)呋喃苯胺酸(速尿,furosemide)本品为速效强效利尿剂。
46、静脉注入后2~ 5min起效,0.5~1h发挥最大效力,作用持续4~6h。
47、 用法:缓慢静注,每次20~40mg,无效时每隔2h剂量加倍使用,一日量视需要可增至120mg。
48、 副作用较少,除有电解质及代谢紊乱外,可产生耳毒变态反应,细胞外液容量下降可产生高尿酸血症及高血糖。
49、 (2)利尿酸钠(依他尼酸钠,sodium etacrnate)作用特点及电解质丢失情况等与呋喃苯胺酸类似。
50、静注后5~10min起效,15~30min达作用高峰,持续约2h。
51、 用法:静注或静滴,每次25~50mg,用葡萄糖或生理盐水50ml稀释后缓慢静注。
52、 (3)丁尿酸(丁苯氧酸,bumetanide)药理作用同速尿,但较速尿强20~60倍,具有高效、速效、低毒的特点。
53、静注后约5min起效,5~1h达高峰,作用持续2~3h。
54、临床上主要作为速尿的代用品,使用速尿无效者使用本品仍可能有效。
55、 用法:静注,每次0.5~1mg,亦可口服。
56、 副作用与速尿相同,但低血钾发生率较低。
57、本品不宜加入酸性液体中静滴,以免发生沉淀。
58、 (4)氢氯噻嗪(双氢氯噻嗪,hydrochlorothiazide)口服后 2h起效,4~ 6h达高峰,作用持续6~12h。
59、 用法:口服,一日25~75mg,分1~2次服,隔日或每周服1~2次。
60、 本品有明显排钾作用,肝功能减退及痛风、糖尿病者慎用。
61、 (5)氨苯喋啶(triamterene)具有排钠留钾的利尿作用。
62、口服后 l~2 h起效, 4~6h达高峰,可持续16h以上。
63、 用法:口服,一次 50~100mg,一日 3~4次,饭后服。
64、 副作用是偶有恶心、皮疹及高氯血症和高血钾,服药后多出现淡蓝荧光尿。
65、严重肝肾功能不全及有高血钾倾向者忌用。
66、 (6)乙酰唑胺(醋唑磺胺,acetazolamide,diamox)本品为碳酸酐酶抑制剂,其利尿作用不强。
67、因其能抑制脑脉络丛的碳酸酐酶,当该酶活性受抑时,氢离子和碳酸氢根离子生成减少,使需要大量及连续供应氢离子和碳酸氢根离子的机体机能均受影响,其中也抑制脑脊液的生成率而达到降低颅内压的目的。
68、适用于脑脊液分泌过多的慢性颅内压增高者。
69、口服后30min起效,2h达作用高峰,可持续12h。
70、 用法:口服,一次0.25~0.5g,一日2~3次。
71、 久用可引起代谢性及低血钾症,需及时纠正酸中毒及加服钾盐。
72、 (三)使用脱水药物的注意事项 脑膜炎引起的脑水肿,多主张使用速效高渗脱水剂(如甘露醇、山梨醇)或强效利尿剂(加速尿、利尿酸钠)。
73、开始剂量宜大,每6~8h重复一次,一般可连用3~7日,直到脑水肿消失为止。
74、 2、慢性炎症所致脑水肿,可先用作用缓和的脱水剂(如口服50%甘油盐水或静注50%葡萄糖)或用碳酸酐酶抑制剂(如乙酰唑胺)。
75、 3、 脑水肿伴心功能不全者,宜选用速尿或利尿酸钠,不仅可降颅内压还可治疗脑水肿。
76、但并发小脑幕切迹疝时,可用小剂量甘露醇行疝侧颈动脉注射。
77、 4、脑水肿伴肾功能衰竭者,可试用丁尿酸或用高渗性液体行腹膜透析。
78、 5、脑水肿伴休克者,必须先纠正休克后再用脱水剂或利尿剂。
79、缺氧性损伤所致脑水肿要立即给予快速高渗脱水剂。
80、 6、脱水药只能起到短时间降颅内压作用,只缓解症状,根治尚需去病因治疗,以中断恶性循环。
81、药物降颅内压时间有限,需重复或联合用药。
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